乳幼児医療医療証交付申請書

　申請書左側の太枠内のみご記入ください。
  申請書については、対象となる乳幼児を主に扶養する方が父母以外にある場合はその方の氏名、生年月日、押印をお願いします。

　この申請書をご利用になる際は、必ずこども政策課ホームページの乳幼児医療の制度内容をご確認の上、ご利用ください。
　また、別紙の記入例もダウンロードいただき参考にして下さい。

○郵送の場合は、次の 1～3 を同封の上、郵送してください。

1.   乳幼児医療証交付申請書
2.   健康保険証（記号番号及び乳幼児名の記載された面 ）のコピー
3.   所得証明書（所得および所得控除の内容が分かる証明書）　※1月～6月に転入された方は、前々年分、7月～12月に転入された方は前年分の所得が記載された市区町村発行の所得証明書が必要です。

○来庁の場合は、次の1～3をこども政策課窓口までお持ちください。

1.     乳幼児医療証交付申請書
2.     健康保険証（記号・番号及び被保険者本人と乳幼児の氏名が記載されたもの）
3.     所得証明書（所得および所得控除の内容が分かる証明書）　※1月～6月に転入された方は、前々年分、7月～12月に転入された方は前年分の所得が記載された市区町村発行の所得証明書が必要です。

　こども政策課窓口または郵送にて提出して下さい。