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訪問看護/介護予防訪問看護

[2012年12月5日]

訪問看護/介護予防訪問看護

下記の「申請に必要な書類一覧(チェックリスト)」をご確認いただき、書類を提出してください。
※チェックリストの順番に綴ってご提出ください。(なお、このチェックリストの提出は必要ありません。)
※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要になります。
 「◆介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。

※提出書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の写しには原本証明を行ってください。
 原本証明の方法についてはこちらをご確認ください。

訪問看護/介護予防訪問看護の申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

訪問看護/介護予防訪問看護
様式・参考資料                  (全ファイル形式:word) 様式記入例
指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書 様式第1号  (word)
役員名簿 参考様式10  
訪問看護・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項 付表3  (word)
訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表3-2  (word)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-3  (word)
組織体制図 参考資料1  
管理者経歴書 参考様式2  (word)
平面図 参考様式3  (word)
運営規程(記入例) 参考資料5-3  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6  (word)
財産目録等 参考資料2  
誓約書 参考様式9-1  
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について 別ページへ(別ウインドウで開く)
 
【誓約書】特定事業所加算・サービス提供体制強化加算用 誓約書(1)  

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電話: 072-924-3012 ファックス: 072-922-3786

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