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居宅介護支援

[2012年12月4日]

居宅介護支援

下記の「申請に必要な書類一覧(チェックリスト)」をご確認いただき、書類を提出してください。
※チェックリストの順番に綴ってご提出ください。(なお、このチェックリストの提出は必要ありません。)
※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要になります。
 「◆介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。

※提出書類のうち、資格証・契約書・登記簿・定款等の写しには原本証明を行ってください。
 原本証明の方法についてはこちらをご確認ください。

居宅介護支援の申請に必要な書類一覧(チェックリスト)

居宅介護支援
様式・参考資料                  (全ファイル形式:word) 様式記入例
指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書 様式第1号  (word)
役員名簿 参考様式10  
指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 付表13  (word)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 付表13別紙  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1-1  (word)
組織体制図 参考資料1  
管理者経歴書 参考様式2  (word)
平面図 参考様式3  (word)
運営規程(記入例) 参考資料5-13  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6  (word)
財産目録等 参考資料2  
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 参考資料  (word)
誓約書 参考様式9-2  
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について 別ページへ(別ウインドウで開く)
 
【誓約書】特定事業所加算・サービス提供体制強化加算用 誓約書(2)  

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電話: 072-924-3012 ファックス: 072-922-3786

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