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成人健(検)診【集団】申込書

[2021年4月19日]

ID:45586

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成人健(検)診【集団】申込書

ご記入後、保健センターまでメールで送信していただくか、印刷してFAXで送信して下さい。
            
【ご記入前にご確認ください。】
 健診日、申し込み開始日、対象者等を 2021年度成人健(検)診(集団)について(別ウインドウで開く)
  でご確認ください。
 ※各健(検)診ともに申込み開始日以前の申込みはできませんのでご注意ください。

【申し込み先】
 八尾市保健センター  FAX  072-996-1598
               メール gankenshin@city.yao.osaka.jp
 フリーメールはブロックされ、メールが保健センターに届かない場合があります(例えば、
 「@yahoo.co.jp」など)
また、メールでご連絡をさせていただくことがある為、
 
ドメイン指定受信などの設定をされている方は、「gankenshin@city.yao.osaka.jp」から
 のメールが届くように設定をお願いします。


※ FAX・メールの場合、お申し込みをいただいてから3日以内(土日祝を除く)に保健センターから
  連絡をしますので、連絡がない場合は、必ず保健センターまでお問い合せください。


 また、下記をメール本文に記載、もしくはFAXで送付いただいてもお申し込みができます。
 希望する健(検)診の名前、検診日、時間帯、氏名、性別、生年月日、年齢、住所、電話番号、
 糖尿病・心不全・呼吸器疾患の基礎疾患の有無、人工透析を受けている、免疫抑制剤・
   抗がん剤の使用の有無、健(検)診を受けるにあたり、介助が必要なことや不安なことがあるか

*胃がん・肺がん・乳がん検診をお申し込みの女性の方は、現在妊娠中、またはその可能性があるかに
   ついても記載してください。
*乳がん検診をお申し込みの方は、ペースメーカー使用の有無・豊胸手術実施の有無・授乳中の有無・
   断乳後6カ月経過しているかどうか・VPシャント術の有無(脳室内と腹腔内にかけてのチューブの挿入の有無)
   についても記載してください。
*健康診査をお申し込みの方は、保険証の記号、被保険者番号(ある人は枝番も)、保険者名称、
   保険者番号、健康診査受診券の有効期限を記載して下さい。
 
※ホームページの八尾市おとなの健(検)診申込フォーム(別ウインドウで開く)からも申込みできます!

お問い合わせ

八尾市健康福祉部健康推進課(保健センター)

電話: 072-993-8600

ファックス: 072-996-1598

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

お問い合わせフォーム

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