第１号様式(第４条関係)

排水設備等計画確認申請書

　年　　月　　日
（あて先）八尾市長
八尾市下水道条例第５条の規定に基づき、次のとおり申請します。
申請者	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　  　電話　　	
設置場所	八尾市	
施工業者	指定第　　号		
	業　 者 　名　　　　　　　　      　電話　　
責任技術者名	
使用水の種類	１　上水　２　工業用水　３　地下水　４　その他（　　　　　　　）	
工事内容	水洗前の便器個数	水洗後の便器個数	公共汚水ますの有無	有・無	
改造・新設
増設
浄化槽切替			排水面積	㎡	
	大便器	個	大便器	個	建物面積	㎡	
	小便器	個	小便器	個	排水戸数	戸	
	兼用便器	個	兼用便器	個	排水人口	人	
なお、工事に伴い紛争又は事故が生じたときは、すべて私の責任において処理します。
記入上の注意
１　申請者は、必ず工事費明細を確認してください。
２　借家人が申請するとき及び他人の土地又は排水設備等を使用するときは、別紙に記入してください。
年　　月　　日
様
八尾市長　　　　　　　　印	
確認年月日	　　　　年　　月　　日	確認番号	第　　　　　号	
指示事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

排水区		図面番号		
処理公示日	　　　　年　　月　　日	家屋番号		
		備考