介護保険各種様式集（情報開示）

「介護保険要介護認定等に係る情報の開示等を定める要綱」により、情報開示については下記のとおり取り扱います。

開示を請求することができる者

事業者等（校区高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設）、被保険者本人、被保険者の代理人

開示できる情報

認定調査票（概況調査）、認定調査票（基本調査）、認定調査票（特記事項）、主治医意見書

開示請求の種類

被保険者と直接契約を締結している事業者等向け

様式1-1：介護（介護予防）サービス計画等の作成のための情報公開請求書

原案受託事業者向け

様式1-2：介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成のための情報公開請求書

個人向け

様式2：介護保険法による要介護認定情報開示請求書

開示の条件

様式1-1、1-2の場合

1. 被保険者と事業者等の間でサービスの提供に関する契約を締結していること。
2. 要介護・要支援認定申請書において、被保険者が事業者等にに対して、情報開示に同意していること。
3. 主治医意見書に関しては、当該意見書を作成した医師が、介護サービス計画作成等に利用されることに同意していること。

様式2の場合

1. 請求者が被保険者本人であること、または、被保険者により代理人として委任されている者であること。
2. 主治医意見書に関しては、当該意見書を作成した医師が、開示請求の目的に利用されることに同意していること。

※請求の目的が介護サービス計画作成等のためではない場合は、新たに主治医の同意を得る必要があります。

開示請求に必要なもの

請求者は下記の書類を窓口に提出、または郵送してください。

（1）様式1-1で請求の場合

• 情報開示の請求書（様式1-1）
• 被保険者と事業者等の間で締結された契約書の写し
• 返信用封筒（110円切手を貼ったもの）※郵送での交付が必要な場合のみ

（2）様式1-2で請求の場合

• 情報開示の請求書（様式1-2）
• 被保険者と校区高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）の間で締結された契約書の写し
• 返信用封筒（110円切手を貼ったもの）※郵送での交付が必要な場合のみ

（3）様式2で請求の場合

• 情報開示の請求書（様式2）
• 被保険者本人を証する書類（身分証明書の写し）※本人からの請求の場合
• 被保険者の代理人であることを証する書類（委任状等）※本人以外からの請求の場合

開示の方法

市が上記請求の内容を審査した後、請求情報の写しを交付します。
ただし、認定申請中等で認定結果が出ていないものについては開示できません。

窓口にて申請

午前中に申請受付

受付当日の翌開庁日の午後以降に引き渡し

正午以降に申請受付

受付当日の翌々開庁日の午後以降に引き渡し

郵送にて申請

申請書類に不備がなければ、書類到着の翌開庁日には発送いたします。

請求様式等

（様式1-1）介護（介護予防）サービス計画等の作成のための情報公開請求書

• （様式1-1）介護（介護予防）サービス計画等の作成のための情報公開請求書 （PDF 186.0KB）

（様式1-2）介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成のための情報公開請求書

• （様式1-2）介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成のための情報公開請求書 （PDF 189.1KB）

（様式2）介護保険法による要介護認定情報開示請求書

• （様式2）介護保険法による要介護認定情報開示請求書 （PDF 116.4KB）

委任状

• 委任状 （PDF 53.4KB）
  様式2での請求にご使用いただけます。委任事項等が明確であれば、必ずしもこの様式である必要はありません。