【地域密着】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（変更）（介護予防）小規模多機能型居宅介護

変更する事項によって添付書類が異なりますので、下記の「提出書類一覧」を必ず確認のうえ提出して下さい。

• 届出は、原則、郵送による受付としますので、変更届連絡票と返信用封筒（切手を貼って返送先住所・宛名を明記したもの）を同封してください。
  ※返信用封筒がない場合は、受付票と変更届出書の写しは返送しませんので、ご注意ください。
• 届出日の取扱いについては、当面の間、下記のとおりとします。
  ※新規加算取得の届出について、毎月15日までの郵便消印を有効として翌月から算定可とします。
• 補正に時間がかかる場合がありますので、期間に余裕を持って郵送してください。
• 郵送物の紛失（未到着）については責任を負えませんので、ご不安な場合は特定記録等の追跡ができる方法で送付してください。
• ポストに投函した日が消印日ではありませんので、ご注意ください。
• 提出物の内容の補正などで法人、事業所等とやりとりを行う場合は、基本的に、電話、郵送等をもって行います（届出内容に不明な点等がある場合、来庁していただき直接届出等について確認する場合があります）。
• 来庁を希望される場合は、事前に電話で日時をご予約のうえ、持参してください。

• 提出書類一覧 （Word 94.5KB）
  下記よりダウンロードできます。

必要書類等

• 変更届（様式第二号（四）） （Excel 22.4KB）
• 変更届連絡票 （Excel 34.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 118.8KB）
• 別紙一覧 （Excel 322.3KB）
  届出に必要な別紙を上記「提出書類一覧」で確認し、こちらよりお選びください。
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1－3） （Excel 47.5KB）
• 誓約書（加算用） （Word 42.0KB）

サービス提供体制強化加算の届出を行う場合は、以下のページを参考に、算定根拠となる資料を作成してください。

• サービス提供体制強化加算の算定要件

介護職員処遇改善加算に係る必要書類については、次のリンクに掲載しています。

• 介護職員等処遇改善加算