請求関係書類（地域包括支援センター）

請求に関する様式を掲載しています。

委託料請求明細書

• 令和6年4月～　委託料請求明細書 （PDF 30.7KB）
  令和6年4月からの利用実績の請求で使用してください
• 令和3年10月～令和6年3月　委託料請求明細書 （PDF 142.3KB）
  令和3年10月から令和6年3月までの利用実績の請求で使用してください
• 令和3年4月～令和3年9月　委託料請求明細書 （PDF 150.6KB）
  令和3年4月から令和3年9月までの利用実績の請求で使用してください
• 令和元年10月～令和3年3月　委託料請求明細書 （PDF 145.0KB）
  令和元年10月から令和3年3月までの利用実績の請求で使用してください
• ～令和元年9月委託料請求明細書 （PDF 59.0KB）
  令和元年9月利用実績までの請求で使用してください
• 支出証書　請求書 （PDF 101.2KB）
  対象者：府外事業所、2号みなし
• 業務完了届 （PDF 77.9KB）
  対象者：府外事業者、2号みなし 注：対象月ごとに一枚提出してください　（例：通常分、月遅れ分、それぞれ一枚提出）
• 給付管理表（手書き用） （PDF 163.9KB）
• サービス利用票・別表 （PDF 60.7KB）
  各利用者の利用実績を記載して提出してください

請求関係書類(入力用）

• 令和6年4月～　委託料請求明細書 （Excel 33.5KB）
  令和6年4月からの利用実績の請求で使用してください。
• 令和3年10月～令和6年3月　委託料請求明細書 （Excel 35.5KB）
  令和3年10月から令和6年3月までの利用実績の請求で使用してください。
• 令和3年4月～令和3年9月　委託料請求明細書 （Excel 36.0KB）
  令和3年4月から令和3年9月までの利用実績の請求で使用してください。
• 令和元年10月～令和3年3月　委託料請求明細書 （Excel 51.5KB）
  令和元年10月から令和3年3月までの利用実績の請求で使用してください。
• ～令和元年9月　委託料請求明細書 （Excel 69.5KB）
  令和元年9月利用実績までの請求で使用してください。
• 支出証書　請求書 （Excel 24.5KB）
  注：お手持ちのパソコンにダウンロードを行なってからご使用ください