【地域密着型サービス】各種変更届の提出書類 （介護予防）小規模多機能型居宅介護

変更する事項によって添付書類が異なりますので、提出書類一覧を確認のうえ提出してください。

• 変更届については、原則、郵送による受付としますので、変更届連絡票と返信用封筒（切手を貼って返送先住所・宛名を明記したもの）を同封してください。
  • ※返信用封筒がない場合は、受付票と変更届出書の写しは返送しませんので、ご注意ください。
  • ※事前協議が必要なものは来庁受付となります。
• 届出内容の補正などで法人、事業所等とのやり取りを行う場合は、基本的に、電話、郵送等をもって行います（届出内容や提出物に不明な点等がある場合は、来庁していただき、直接届出内容等につき聞き取りを行う場合があります）。
• 来庁を希望される場合は、事前に電話で日時をご予約の上で提出書類を持参してください。

• 変更届・必要書類提出方法 （Word 42.0KB）
• 提出書類一覧 （Word 48.0KB）

必要書類等

• 変更届（様式第2号） （Word 49.0KB）
• 変更届連絡票 （Excel 34.6KB）
• 指定に係る記載事項（付表3-1） （Word 76.5KB）
• 経歴書 （Word 74.5KB）
• 平面図（参考様式3） （Excel 25.5KB）
• 居宅面積一覧表（参考様式4） （Word 64.5KB）
• 設備・備品等一覧表（参考様式5） （Word 28.0KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1－3） （Excel 47.5KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 介護支援専門員一覧（参考様式10） （Word 20.0KB）
• 事業所一覧（参考様式13） （Word 59.5KB）