【居宅】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（変更） 訪問介護／共生型訪問介護／第1号訪問事業（訪問介護相当サービス）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

変更する事項によって添付書類が異なりますので、下記の「提出書類一覧」を必ず確認のうえ提出してください。

• 届出は、原則、郵送による受付としますので、変更届連絡票と返信用封筒（切手を貼って返送先住所・宛名を明記したもの）を同封してください。
  ※返信用封筒がない場合は、受付票と変更届出書の写しは返送しませんので、ご注意ください。
• 届出日の取り扱いについては、当面の間、下記のとおりとします。
  ※新規加算取得の届出につきまして、毎月15日の郵便消印を有効とし翌月から算定可といたします。
• 補正に時間がかかる場合がありますので、余裕を持って郵送してください。
• 郵便物の紛失（未到着）については責任を負えませんので、ご不安な場合は特定記録等の追跡ができる方法で送付してください。
• ポストに投函した日が消印日ではありませんので、ご注意ください。
• 法人、事業所等とのやりとりは、基本的に、電話、郵送等をもって行います（届出に不明な点等がある場合、来庁していただき直接変更届についてお聞きする場合があります）。
• 来庁を希望される場合は、事前に電話で日時をご予約のうえ、持参してください。

提出書類一覧

• 提出書類一覧 （Word 98.5KB）
  下記よりダウンロードできます。

必要書類等

• 変更届（様式第一号（五）） （Excel 23.7KB）
• 変更届（様式第三号（一）） （Excel 21.0KB）
• 変更届連絡票 （Excel 34.8KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 296.5KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 102.9KB）
• 別紙一覧 （Excel 685.5KB）
  届出に必要な別紙を上記「提出書類一覧」で確認し、こちらよりお選びください。
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1） （Word 69.0KB）
• 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制確認票 （Word 44.5KB）
• 実務経験証明書（参考様式7-1） （Word 31.0KB）
• 誓約書（加算用） （Word 42.0KB）

介護職員処遇改善加算に係る必要書類については、次のリンクに掲載しています。

• 介護職員等処遇改善加算

同一建物減算（12%減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90％以上））については、次のリンクをご参照ください。

• 訪問介護、第1号訪問事業（指定相当訪問型サービス）における同一建物減算（12%減算）