介護保険各種様式集（情報開示）

　「介護保険要介護認定等に係る情報の開示等を定める要綱」により、情報開示については下記のとおり取り扱います。

　事業者等（校区高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設）、被保険者本人、被保険者の代理人

　認定調査票（概況調査）、認定調査票（基本調査）、認定調査票（特記事項）、主治医意見書

請求者は下記の書類を窓口に提出、または郵送してください。

（1）様式1-1で請求の場合
　　・情報開示の請求書（様式1-1）
　　・被保険者と事業者等の間で締結された契約書の写し
　　・返信用封筒（94円切手を貼ったもの）※郵送での交付が必要な場合のみ

（2）様式1-2で請求の場合
　　・情報開示の請求書（様式1-2）
　　・被保険者と校区高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）の間で締結された契約書の写し
　　・返信用封筒（94円切手を貼ったもの）※郵送での交付が必要な場合のみ

（3）様式2で請求の場合
　　・情報開示の請求書（様式2）
　　・被保険者本人を証する書類（身分証明書の写し）※本人からの請求の場合
　　・被保険者の代理人であることを証する書類（委任状等）※本人以外からの請求の場合

市が上記請求の内容を審査した後、請求情報の写しを交付します。
ただし、認定申請中等で認定結果が出ていないものについては開示できません。

（窓口にて申請）
　　　午前中に申請受付　・・・受付当日の翌開庁日の午後以降に引き渡し
　　　正午以降に申請受付　・・・受付当日の翌々開庁日の午後以降に引き渡し
（郵送にて申請）
　　　申請書類に不備がなければ、書類到着の翌開庁日には発送いたします。