障がい福祉サービス等申請書様式

障がい福祉サービス等の申請書様式です。必要に応じてダウンロードしてください。

自署でない場合は、氏名の横に押印してください。

利用にあたっては障がい者手帳をお持ちである等の条件があります。

窓口にお越しの際は、マイナンバーがわかるものをご持参いただき、申請してください。

下記書類については、窓口にて記入していただくこともできます。

サービス内容・サービスの利用方法・サービスの利用時の負担額について、詳しく確認したい方は、こちらを参照してください。

https://www.city.yao.osaka.jp/0000008358.html

介護給付・訓練等給付・地域相談支援給付を利用する方は、こちらの申請書をご提出ください。
申請書はセルフプランもしくはサービス等利用計画案とあわせて提出が必要です。
※なお、世帯状況等申告書・税の承諾書については、18歳以上の方は【様式イ】を、18歳未満の方については【様式エ】を提出してください。

障がい児通所給付を利用する方は、こちらの申請書をご提出ください。
※申請書はセルフプランもしくはサービス等利用計画案とあわせて提出が必要です。

計画相談支援・障がい児相談支援を利用する方は、こちらの申請書をご提出ください。

地域生活支援事業を利用する方は、こちらの申請書をご提出ください。
セルフプランもしくはサービス等利用計画案の提出は不要です。
※なお、世帯状況等申告書・税の承諾書については、18歳以上の方は【様式イ】を、18歳未満の方については【様式エ】を提出してください。

受給者証を再発行したい方は、こちらの申請書をご提出ください。

住所・氏名に変更があった方は、こちらの申請書をご提出ください。
※申請の際には、受給者の原本も一緒に提出してください。