在宅医療・介護連携推進事業

2025年を目途に、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域でいつまでも安心して暮らし続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するために必要な支援をおこなってまいります。

在宅医療・介護連携推進事業項目の具体的取組み内容

現状分析・課題抽出・施策立案

事業項目	実施内容
ア）地域の医療・介護の資源の把握	八尾市ホームページ「在宅医療・介護連携推進事業」にて、下記のソーシャルサイトへのリンクを案内 介護サービス事業者情報提供システム 医療情報については、八尾市三師会（医師会、歯科医師会、薬剤師会） 在宅医療・介護連携相談窓口 高齢者あんしんセンター 医療・介護関係者の情報共有の支援 医療・介護関係者の情報共有のツール・パンフレットの案内 医療機関から高齢者あんしんセンターへの支援依頼様式の検討／高齢者あんしんセンターから医療機関への情報提供書様式の検討 看看連携と高齢者あんしんセンタ－の連携（令和5年8月23日実施） 医療機関のMSWと高齢者あんしんセンターの担当者との交流及び連絡先の共有（令和5年2月交流会実施） 「中河内医療圏がん診療ネットワーク協議会」と協働実施（令和元年度実施）で把握した地域の医療・介護の資源情報について、冊子を作成し在宅医療・介護連携相談窓口等にて活用。
イ）在宅医療・介護連携の課題と抽出の対応策の検討	地域ケア会議の開催 地域ケア会議は、保健、医療、福祉及び地域との円滑な連携と調整を図りながら、効果的な介護予防・生活支援サービス及び在宅保健福祉サービスの総合調整を推進する目的で開催 八尾市在宅医療・介護連携推進会議の開催 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策についての検討
ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進	退院時の医療と介護の連携体制 冊子「病院とケアマネジャーとの連携を進めるために」の関係機関への更なる周知 医療機関から高齢者あんしんセンターへの支援依頼様式の検討／高齢者あんしんセンターから医療機関への情報提供書様式の検討 看看連携と高齢者あんしんセンタ－の連携 医療機関のMSWと高齢者あんしんセンターの担当者との交流及び連絡先の共有 多職種連携研修会の開催（令和5年3月9日実施） 多職種協働による包括的・継続的な在宅医療・介護の支援体制の強化 医療法人清心会八尾こころのホスピタルに、認知症初期集中支援チームを設置 八尾リハビリテーション関連職連絡協議会への参加（令和4年度は欠席） 中河内圏域脳卒中等地域連携クリティカルパス連絡会の開催（令和4年度は3回実施）検討会1回実施 中河内医療圏がん診療ネットワーク協議会への参加（令和4年度は2回実施があったが欠席） 中河内在宅医療懇話会への出席（令和4年度は1回実施）

＜対応策の実施＞

事業項目	実施内容
オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援	在宅医療・介護連携に関する関係機関からの相談 高齢介護課地域支援室に、在宅医療・介護相談窓口を設置（令和3年度：相談件数48件、令和4年度：42件） 医療法人清心会八尾こころのホスピタルに認知症初期集中支援チームを設置 高齢者の総合相談窓口である高齢者あんしんセンターの周知
キ）地域住民への普及啓発	八尾市ホームページ「在宅医療・介護連携推進事業」にて啓発 在宅医療・介護連携の理解促進のためのパンフレットを活用した啓発 「もしも」のときの医療について－最後までわたしらしく暮らすために－ 地域ケアケース会議等にて、八尾市薬剤師会をはじめ関係機関へ配布、高齢介護課窓口に配架、八尾市立病院にて配布 包括の介護予防教室で活用 八尾市立病院地域緩和ケアプロジェクトとACPの教室の共同開催 中河内医療圏がん診療ネットワーク協議会シンポジウムの開催

＜地域の実情を踏まえた柔軟な対応＞

事業項目	実施内容
エ）医療・介護関係者の情報共有の支援	連携に必要な情報共有ツールの利用促進 連絡票、居宅サービス情報提供書（医療と介護の連携用）、意見照会書（医療と介護の連携用） ＊八尾市介護保険事業者連絡協議会居宅介護支援事業者部会と一般社団法人八尾市医師会、高齢介護課とで合同作成 活用の検証 中河内認知症施策関連連絡会「認知症をともに考える会」の開催
カ）医療・介護関係者の研修	多職種連携研修会の開催（令和5年3月） 集合形式にて開催　48人参加（後日YouTube限定公開にて動画視聴回数　62回）

八尾市在宅医療・介護連携推進会議

八尾市における在宅医療と介護の連携を推進し、多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療・介護の支援体制を構築する目的で開催しています。

• 在宅医療・介護連携推進会議設置要綱 （PDF 115.0KB）

開催状況

開催年度	開催日	議事内容
令和5年度	令和5年11月14日	八尾市における在宅医療・介護連携推進事業の進捗について 令和5年度八尾市多職種連携研修会について その他
令和4年度	令和4年12月20日	八尾市在宅医療・介護連携推進事業の進捗について 在宅医療・介護連携相談窓口対応実績 令和4年度八尾市多職種連携研修会について その他
令和3年度	令和4年1月14日	八尾市在宅医療・介護連携推進事業の進捗について 令和3年度八尾市多職種連携研修会について その他
令和2年度	（書面開催）	第8期八尾市高齢者保健福祉計画及び介護保険事業計画について 八尾市在宅医療・介護連携推進事業について 令和2年度八尾市多職種連携研修会について その他
令和元年度	令和元年12月13日	八尾市在宅医療・介護連携推進事業の進捗について 八尾市多職種連携研修会について その他
平成30年度	平成30年12月19日	八尾市在宅医療・介護連携推進事業の進捗について 八尾市多職種連携研修会について その他
平成29年度（第1回）	平成29年6月27日	在宅医療・介護連携推進事業の方向性について 八尾市在宅医療・介護連携推進事業の進捗状況について 今後の取り組み内容について その他
平成29年度（第2回）	平成29年9月29日	在宅医療・介護連携推進事業（案）について 今後の取り組み内容について その他
平成29年度（第3回）	平成29年12月14日	「第7期八尾市高齢者保健福祉計画及び介護保険事業計画（素案）」について 八尾市認知症初期集中支援推進事業について 多職種連携推進研修会について その他

八尾市多職種連携研修会

多職種連携研修会の開催状況

開催年度	開催日	講演テーマ	講師
令和5年度	令和6年2月8日	薬剤師が関わる褥瘡治療	八尾市薬剤師会　吉岡　賢司　氏
令和4年度	令和5年3月9日	コロナ禍における口腔への影響について	大阪府歯科衛生士会　常務理事　米田　裕香　氏
令和3年度	（動画配信）	コロナ禍における多職種連携について	八尾市医師会　松本　伸治　氏
令和2年度	（動画配信）	在宅医療における薬剤師と多職種連携	八尾市薬剤師会　奥村　隆司　氏
令和元年度	－	（コロナ禍により翌年度に延期）	－
平成30年度	平成31年3月19日	多職種連携の中の歯科	大阪府歯科医師会　理事　小谷　泰子　氏
平成29年度	平成30年1月26日	地域における認知症連携の現状と課題 当院での取り組みから	医療法人清心会　八尾こころのクリニック 院長　柏井　洋平　氏
平成27年度	平成28年3月24日	これからの多職種連携について	医療法人松尾クリニック 院長　松尾　美由紀　氏

医療・介護関係者の情報共有の支援

病院とケアマネジャーとの連携を進めるために

高齢者が要介護状態になっても在宅で生活をしていくためには、介護保険による介護サービスの利用、ケアマネジャーによるケアプランの作成、主治医による健康管理、さらに地域インフォーマルサービスの利用などが必要になってきます。今後はさらに、これら関係機関との連携や、利用者やその家族との連携をうまくしていくことが大切です。在宅と病院がうまく連携し、情報共有し合えるシステム作りとして、お互いの役割を理解しながら連携をとるためのポイントをまとめたパンフレットです。

• 病院とケアマネジャーとの連携を進めるために （PDF 679.9KB）

医療と介護の連携ツール

八尾市では、「一般社団法人八尾市医師会」と、「八尾市介護保険事業者連絡協議会居宅介護支援事業者部会」と、「八尾市高齢介護課」で共同作成した、連絡票等があります。主治医や医療機関と連携をとるために、この様式を活用するよう広報しています。

ただし、意見照会書等（情報、費用）につきましては、各医療機関により取扱が違うため、直接お問い合わせください。

医療と介護の連携ツール

• 連絡票 （PDF 104.6KB）
• 意見照会書 （PDF 151.5KB）
• 情報提供書 （PDF 142.0KB）

高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）

高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）では、高齢者が住み慣れたまちで安心して暮らしていけるように、介護、福祉、健康、医療など、さまざまな面から高齢者やその家族を支えています。本人や家族、地域住民、ケアマネジャーなどから受けたいろいろな相談ごとを、適切な機関と連携して解決に努めます。困ったことは、なんでもご相談ください。

• 高齢者あんしんセンター（八尾市地域包括支援センター）

介護サービス事業者情報提供システム

• 介護サービス情報の公表

八尾市　医師、歯科医師、薬剤師の情報提供

在宅医療・介護連携相談窓口

医療・介護関係者等からの相談に対する支援や、関係者間の連携の調整、情報提供等を行います。

高齢介護課地域支援室
電話：072-924-3973
ファクス：072-924-3981