後期高齢者医療制度に関する申請書ダウンロード

後期高齢者医療制度の各種様式

給付について

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 327.2KB）
• 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 （PDF 342.9KB）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書 （PDF 357.9KB）
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 336.7KB）

資格について

• 後期高齢者医療資格確認書再交付申請書 （PDF 109.1KB）

【後期高齢者医療】マイナンバーカード健康保険証利用登録解除申請書

• 【後期高齢者医療】マイナンバーカード健康保険証利用登録解除申請書 （PDF 419.9KB）
  後期高齢者医療制度加入者で、マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除を希望される方は、ダウンロードのうえ、本人確認書類(マイナンバーカードのコピー等)を添付してください。(令和7年7月末までの申請書です)