後期高齢者医療制度に関する申請書ダウンロード

後期高齢者医療制度の各種様式

給付について

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 327.2KB）
• 後期高齢者医療食事療養差額支給申請書 （PDF 342.9KB）
• 後期高齢者医療療養費支給申請書 （PDF 357.9KB）
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 336.7KB）

資格について

• 後期高齢者医療資格確認書再交付申請書 （PDF 109.1KB）

【後期高齢者医療】マイナンバーカード健康保険証利用登録解除申請書

• 【後期高齢者医療】マイナンバーカード健康保険証利用登録解除申請書 （PDF 419.9KB）
  後期高齢者医療制度加入者で、マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除を希望される方は、ダウンロードのうえ、本人確認書類(マイナンバーカードのコピー等)を添付してください。(令和7年7月末までの申請書です)

口座振替依頼書

• 後期高齢者医療制度　口座振替依頼書（入力用）（Excelデータ） （Excel 157.2KB）
  （1）記入例を参考に水色部分に必要事項を入力してください。「入力シート」を入力すると、金融機関控・市役所控・お客さま控に複写されます。
  （2）金融機関控・市役所控・お客さま控の3枚を印刷してください。
  （3）金融機関控の「お届け印」の欄に金融機関届出印を押印してください。
  （4）金融機関控・市役所控・お客さま控の3枚を口座振替を希望される金融機関の窓口に直接提出してください。
• 後期高齢者医療制度 保険料口座振替依頼書（手書き用） （PDF 879.2KB）
  （1）記入例を参考に必要箇所を記入してください。
  （2）金融機関控・市役所控・お客さま控の3枚すべてに必要事項を記入してください。
  （3）金融機関控の「お届け印」の欄に金融機関届け出を押印してください。
  （4）金融機関控・市役所控・お客さま控の3枚を口座振替を希望される金融機関の窓口に直接提出してください。
  ※3枚とも同じ内容で記入する必要があります。必ず黒の油性ボールペンで記入してください

【お取扱いできる金融機関等】

りそな銀行、三菱UFJ銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、池田泉州銀行、紀陽銀行、南都銀行、関西みらい銀行、徳島大正銀行、三十三銀行、京都銀行、大阪シティ信用金庫、大阪信用金庫、尼崎信用金庫、大阪商工信用金庫、永和信用金庫、近畿労働金庫、のぞみ信用組合、大同信用組合、近畿産業信用組合、大阪中河内農業協同組合、グリーン大阪農業協同組合　

以上の各金融機関の本店および支店（順不同）

※こちらの口座振替依頼書はゆうちょ銀行には対応していません。ゆうちょ銀行をご希望の方は申請用紙を別途送付しますので、健康保険課高齢者医療係まで連絡ください。