介護老人保健施設の変更届

変更届（運営）

変更する事項によって添付書類が異なりますので、下記の「提出書類一覧」を必ず確認のうえ提出してください。
介護保険法に基づく変更届出の期限は、原則変更日から10日以内となっていますが、老人福祉法に基づく変更の届出が必要な事項は、事前の届け出となっていますのでご注意ください。

提出書類一覧に記載してある提出方法が来庁の場合は、必ず事前に電話にてご予約の上、福祉指導監査課までお持ちください。

様式等

• 変更届提出書類一覧 （Word 74.0KB）
• 変更届連絡票 （Excel 34.8KB）
• 変更届出書（様式第一号(五）） （Excel 23.7KB）
• 広告事項許可申請書（様式第10号） （Word 61.5KB）
• 付表21－1 （Word 56.5KB）
• 付表21－2 （Word 69.0KB）
• 付表21別紙（介護支援専門員一覧） （Excel 46.5KB）
• 付表9（短期入所療養介護） （Word 58.5KB）
• 付表7（通所リハビリテーション） （Word 56.0KB）
• 付表7別紙 （Word 64.0KB）
• 勤務形態一覧表 （Excel 39.0KB）
• 経歴書 （Word 44.0KB）
• 共用部分における利用計画の概要 （Word 29.5KB）
• 協力病院の概要 （Word 34.0KB）
• 管理者就任承諾書（例示） （Word 27.0KB）
• 併設施設の概要 （Word 36.0KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 事業所一覧 （Word 59.5KB）
• 変更許可申請書（様式第8号） （Word 37.5KB）

変更届（介護報酬）

変更する事項によって添付書類が異なりますので、下記の「必要書類一覧」を必ず確認のうえ提出してください。

• 届出は、原則、郵送による受付とします。
  ※新規加算取得の届出につきまして、毎月月末までの消印は翌月算定可、1日の消印は当月算定可とします。
• 補正に時間がかかる場合がありますので、余裕を持って郵送してください。
• 郵便物の紛失（未到着）については責任を負えませんので、ご不安な場合は特定記録等の追跡ができる方法で送付してください。
• ポストに投函した日が消印日ではありませんのでご注意ください。
• 法人、施設等とのやりとりは、基本的に、電話、郵送等をもって行います（届出に不明な点等がある場合、来庁していただき直接変更届についてお聞きする場合があります）。
• 来庁を希望される場合は、事前に電話で日時をご予約のうえ、持参してください。

様式等

• 必要書類一覧 （Word 71.0KB）
• 変更届出書（様式第一号(五）） （Excel 23.7KB）
• 介護給付費に係る体制等状況一覧表（介護老人保健施設） （Excel 81.5KB）
• 別紙一覧 （Excel 277.9KB）
  届出に必要な別紙を上記「必要書類一覧」で確認し、こちらよりお選びください。
• 介護老人保健施設　届出内容確認表（参考様式） （Excel 45.5KB）
• 誓約書（加算用） （Word 42.0KB）

サービス提供体制強化加算の届出を行う場合は、以下のページを参考に、算定根拠となる資料を作成してください。

• サービス提供体制強化加算の算定要件

介護職員処遇改善加算に係る必要書類については、こちらに掲載しています。

• 介護職員等処遇改善加算

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーションについては、こちらに掲載しています。

• 【居宅】介護給付費算定に係る体制等に関する届出について（変更） (介護予防)通所リハビリテーション