介護予防支援

事前協議について

介護予防支援を新規に始められるにあたっては、介護保険法や市条例等で定める基準に適合しているかを確認させていただくため事前協議を行っています。
下記の様式等をご確認いただき、必要書類を作成の上、事前協議を行ってください。

※注意事項
要支援認定を受けた介護保険被保険者が、総合事業の介護予防・生活支援サービスのみの利用となる場合は、介護予防ケアマネジメントによるサービス利用計画となるため、「介護予防支援」の指定を受けた居宅介護支援事業者は計画作成することができません。ただし、介護保険被保険者がお住いの地域包括支援センターから一部委託を受けることにより作成できる場合があります。

「介護予防支援」事業をお考えの方へ

• 事前協議に必要な書類 （Word 36.0KB）

事前協議の様式等

• 01 介護予防支援事業者の指定に係る概要 （Word 52.0KB）
• 02 介護予防支援チェックリスト （Word 36.0KB）
• 03 参考様式（平面図） （Excel 29.0KB）
• 04 参考様式（設備・備品一覧） （Word 26.0KB）

下記の「申請に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認いただき、書類を提出してください。
※チェックリストの順に並べてご提出ください（チェックリストの提出は必要ありません）。

申請に必要な書類一覧（チェックリスト）　※居宅介護支援事業所が申請する指定

• 申請に必要な書類一覧（チェックリスト）（居宅介護支援事業所） （Word 43.0KB）

様式・参考資料等

• 指定申請書（別紙様式第二号（一）） （Excel 29.1KB）
• 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（付表第二号（十二）） （Excel 16.2KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.9KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1－1） （Word 69.0KB）
• 組織体制図（作成例） （Word 39.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 44.0KB）
• 平面図 （Word 25.0KB）
• 平面図（作成例） （Word 35.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4） （Excel 11.3KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Excel 12.8KB）
• 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考資料） （Word 35.5KB）
• 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（記入例） （Word 37.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 39.7KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 業務管理体制の届出書（第1号様式） （Word 53.0KB）

申請に必要な書類一覧（チェックリスト）　※地域包括支援センターが申請する指定

• 申請に必要な書類一覧（チェックリスト）（地域包括支援センター） （Word 46.5KB）

様式・参考資料等

• 指定申請書（別紙様式第二号（一）） （Excel 29.1KB）
• 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（付表第二号（十二）） （Excel 16.2KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.9KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1－1） （Word 69.0KB）
• 組織体制図（作成例） （Word 39.0KB）
• 管理者経歴書（参考様式2） （Word 44.0KB）
• 平面図（参考様式3） （Word 25.0KB）
• 平面図（作成例） （Word 35.5KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4） （Excel 11.3KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Excel 12.8KB）
• 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容（参考資料） （Word 35.5KB）
• 関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(記入例） （Word 37.0KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 38.6KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 業務管理体制の届出書（第1号様式） （Word 53.0KB）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票については、次のページをご覧ください。

• 新規指定申請時における社会保険・労働保険の加入状況の確認