居宅サービス事業者等の新規指定申請 短期入所生活介護／共生型短期入所生活介護／介護予防短期入所生活介護
事前協議について
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業を新規に始められるにあたっては、事業を行おうとする建物が、市条例等で定める設備基準に適合しているかを確認させていただくため事前協議を行っています。
下記の「短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護」事業をお考えの方へをご確認いただき、必要書類を作成の上、事前協議を行ってください。
事前協議の様式等
指定申請について
下記の「申請に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認いただき、書類を提出してください。
- ※チェックリストの順に並べてご提出ください（チェックリストの提出は必要ありません）。
- ※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要です。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。
- 【居宅サービス等共通】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新規）
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申請に必要な書類一覧（チェックリスト） （Word 48.5KB）
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老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出について （Word 36.0KB）
様式・参考資料等
- 指定（許可）申請書 （Excel 42.8KB）
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 33.5KB）
単独型 - 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 38.3KB）
空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型 - 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 39.5KB）
本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型 - 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（1-3） （Word 114.0KB）
管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。 - 平面図様式 （Word 25.0KB）
当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト、備品の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真の撮影方向も明示してください。 - 【参考様式4】居室面積等一覧表 （Word 49.5KB）
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【参考様式4】（記入例）居室面積等一覧表 （Word 74.0KB）
- 【参考様式5-2】事業所（施設）の設備等に係る項目一覧表 （Word 30.5KB）
- 運営規程（作成例） （Word 59.0KB）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 30.0KB）
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利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Word 33.5KB）
- 老人居宅生活支援事業開始届 （Word 41.0KB）
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老人居宅生活支援事業開始（記入例） （Word 42.5KB）
- 老人デイサービスセンター等設置届 （Word 38.5KB）
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老人デイサービスセンター等設置届（記入例） （Word 39.5KB）
- 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
- 誓約書（特定事業所加算・サービス提供体制強化加算等用） （Word 39.5KB）
- 業務管理体制の届出書 （Word 53.0KB）
- 【付表8-2】短期入所生活介護・共生型短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（空床利用型、併設事業所型） （Excel 42.8KB）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票については、こちらをご覧ください。
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 福祉指導監査課
〒581-0003大阪府八尾市本町1-1-1
電話番号：072-924-3012 ファクス番号：072-922-3786
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