居宅サービス事業者等の新規指定申請 訪問入浴介護／介護予防訪問入浴介護

訪問入浴介護／介護予防訪問入浴介護

下記の「申請に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認いただき、書類を提出してください。

• ※チェックリストの順に並べてご提出ください（チェックリストの提出は必要ありません）。
• ※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要です。

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。

• 【居宅サービス等共通】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新規）

申請に必要な書類一覧（チェックリスト）

• 申請に必要な書類一覧（チェックリスト） （Word 43.0KB）

様式・参考資料等

• 指定（許可）申請書 （Excel 42.8KB）
• 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 22.0KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Word 69.0KB）
  管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
• 組織体制図（作成例） （Word 39.0KB）
  管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
• 平面図 （Word 25.0KB）
  当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト、備品の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真の撮影方向も明示してください。
• 平面図（作成例） （Word 35.5KB）
• 運営規程（作成例） （Word 46.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式） （Word 30.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Word 33.5KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 誓約書（特定事業所加算等） （Word 39.5KB）
• 業務管理体制の届出書（第1号様式） （Word 53.0KB）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票については、こちらをご覧ください。

• 新規指定申請時における社会保険・労働保険の加入状況の確認