居宅サービス事業者等の新規指定申請 居宅介護支援

下記の「申請に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認いただき、書類を提出してください。

• ※チェックリストの順に並べてご提出ください（チェックリストの提出は必要ありません）。
• ※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要です。

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。

• 【居宅サービス等共通】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新規）
• 申請に必要な書類一覧（チェックリスト） （Word 42.0KB）

様式・参考資料等

• 指定申請書 （Excel 29.1KB）
• 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 16.1KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.9KB）
  標準様式7
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Word 69.0KB）
  管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
• 組織体制図（作成例） （Word 39.0KB）
  管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
• 管理者経歴書 （Word 44.0KB）
  事業開始日以降の経歴も記載してください。
• 平面図 （Word 25.0KB）
  当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト、備品の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真の撮影方向も明示してください。
• 平面図（作成例） （Word 35.5KB）
• 運営規程（作成例） （Word 56.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式） （Word 30.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Word 33.5KB）
• （様式）関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 31.0KB）
• （記入例）関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 35.0KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 業務管理体制の届出書 （Word 53.0KB）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票については、こちらをご覧ください。

• 新規指定申請時における社会保険・労働保険の加入状況の確認

重要事項説明書モデル様式

居宅介護支援

• 重要事項説明書 （Word 196.5KB）