居宅サービス事業者等の新規指定申請 通所介護／共生型通所介護／第1号通所事業（通所介護相当サービス）

事前協議について

通所介護事業を新規に始められるにあたっては、事業を行おうとする建物が、市条例等で定める設備基準に適合しているかを確認させていただくため事前協議を行っています。
下記の「（地域密着型）通所介護・第1号通所事業」事業をお考えの方へをご確認いただき、必要書類を作成の上、事前協議を行ってください。

• 「（地域密着型）通所介護・第1号通所事業」事業をお考えの方へ （Word 96.5KB）

事前協議の様式等

• 【協議様式1】事業計画書 （Word 52.0KB）
• 【協議様式2】事業企画書 （Word 36.5KB）
• 【協議様式3】施設整備チェックリスト （Word 61.5KB）
• 【協議様式4】開発許可担当課及び建築確認担当課との協議記録 （Word 32.5KB）
• 【協議様式4（記入例）】開発許可担当課及び建築確認担当課との協議記録 （Word 34.5KB）
• 【協議様式5】消防署との協議記録 （Word 29.0KB）
• 【協議様式5（記入例）】消防署との協議記録 （Word 31.5KB）

指定申請について

下記の「申請に必要な書類一覧（チェックリスト）」をご確認いただき、書類を提出してください。

• ※チェックリストの順に並べてご提出ください（チェックリストの提出は必要ありません）。
• ※介護給付費算定に係る体制等に関する届出については、別途書類の提出が必要です。

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出【居宅サービス等共通】」をご確認ください。

• 【居宅サービス等共通】介護給付費算定に係る体制等に関する届出（新規）
• 申請に必要な書類一覧（チェックリスト） （Word 48.0KB）
• 老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出について （Word 36.0KB）

様式・参考資料等

• 指定（許可）申請書 （Excel 42.8KB）
• （総合事業）指定申請書 （Excel 32.6KB）
• 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 48.3KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所） （Word 132.0KB）
  管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載してください。
• 組織体制図（作成例） （Word 37.5KB）
  管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
• 平面図及び写真の注意事項（通所介護用） （Word 32.0KB）
• 平面図様式 （Word 25.0KB）
  当該事業に使用する箇所(事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等)のレイアウト、備品の配置及び各部屋の面積がわかるように作成してください。写真の撮影方向も明示してください。
• 設備・備品等一覧表 （Word 29.5KB）
• 設備・備品等一覧表（記入例） （Word 38.0KB）
• 運営規程（作成例） （Word 61.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式） （Word 30.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（記入例） （Word 33.5KB）
• 事業計画書 （Word 38.0KB）
• 収支予算 （Word 36.5KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届 （Word 41.0KB）
• 老人居宅生活支援事業開始届（記入例） （Word 42.5KB）
• 老人デイサービスセンター等設置届 （Word 38.5KB）
• 老人デイサービスセンター等設置届（記入例） （Word 39.5KB）
• 介護給付費算定に係る体制等の状況一覧における規模の根拠 （Excel 43.5KB）
• 誓約書（参考様式） （Excel 1.4MB）
• 業務管理体制の届出書（第1号様式） （Word 53.0KB）

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票については、こちらをご覧ください。

• 新規指定申請時における社会保険・労働保険の加入状況の確認