高額介護サービス費受領委任払関連様式

高額介護サービス費受領委任払いとは

同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担額（1割～3割）の合計額が、下表の各所得段階区分の自己負担限度額を超える場合には、超えた分が「高額介護サービス費」として、支給されます。

通常、「高額介護サービス費」は市から利用者へ支給されますが、大阪府内の介護保険施設等（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、地域密着型特別養護老人ホーム、介護医療院）に入所されている方は、「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任することができます。

「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任した場合、利用者は、介護保険の施設サービス費（食費・居住費を除く本人負担分）の利用者負担額が自己負担限度額を超えた場合は、施設の窓口では自己負担限度額以上を支払う必要がなくなります。

なお、自己負担限度額を超えた分については、八尾市が施設等に対して支払います。

負担区分と利用者負担上限額（1ヶ月）

区分と限度額

区分	負担の上限額（月額）
課税所得690万円（年収約1,160万円）以上	140，100円（世帯）
課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満	93，000円（世帯）
市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満	44，400円（世帯）
世帯全員が市町村民税非課税	24,600円（世帯）
前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額が82.65万円以下等※	24,600円（世帯）15,000円（個人）
生活保護受給者	15，000円（個人）

※令和8年8月利用分から変更。令和8年7月利用分までは、80.9万円以下。

申請のながれ

1. 高額介護サービス費受領委任払承認申請書に必要事項を記入してください。
2. 入院または入所されている施設に申請書を提出し、申請書の同意欄に記入してもらってください。
3. 市に申請書を提出してください。
4. 申請書受理後、施設宛てに「高額介護サービス費受領委任払承認決定通知書」（介護保険施設用・被保険者用の2部）を送付します。
5. 利用者負担上限額と適用開始月を確認してください。

ダウンロードファイル

• 高額介護サービス費受領委任払承認申請書 （Excel 18.3KB）
  令和8年6月より様式が変更になっておりますので、ご注意ください。

留意事項

1. 高額介護サービス費受領委任払の承認期間は、施設を退所するまでとなります。
2. 月の初日から入所・入院されている場合は、申請受付した月からの委任払いを承認可能とします。ただし、月途中の入所・入院については、その翌月以降を承認可能月とします。
3. 月末に退所・退院された場合は、退所月までが承認月となります。ただし、月途中の退所。退院の場合は、退所月の前月までが承認月となります。
4. 介護保険施設等の同意を得ていただく必要があります。
5. 介護保険料に未納がなく、給付制限を受けていないことが要件となります。
6. 公費負担との併用で利用者負担が発生しない方は対象外となります。
7. 大阪府内に所在する介護保険施設等が対象となります。
8. 申請日より前の月を適用開始月とすることはできません。
9. 世帯の変更・課税状態の変更があった場合、利用者負担上限額が変更になる可能性がありますので速やかに施設へ報告をお願いします。利用者負担段階が変更になる場合には、再度「高額介護サービス費受領委任払承認申請書」の提出が必要となります。

【介護保険施設等の皆様へ】介護保険施設等を退所・退院された場合や世帯の状況が変更された場合、課税状況が変更になった場合など

利用者が介護保険施設等を退所・退院された場合や、世帯状況や、課税状況等の変更を把握された場合などは、必ず下記の「高額介護サービス費受領委任払承認通知書変更依頼書」にて連絡してください。

ダウンロードファイル

• 高額介護サービス費受領委任払承認通知書変更依頼書 （PDF 99.2KB）
  ※変更のあった各月において毎月25日までに、この依頼書にてご連絡ください。

変更依頼書の提出にあたっての注意事項

1．25日～月末までに退所・退院された場合においては、必ず電話連絡をお願い致します。連絡後、この依頼書をご提出ください。
2．個人情報を含むため、依頼書は郵送もしくは窓口にてご提出ください。（ファクスでの送付は不可）