償還払い支給申請書

(1)   各種様式の変更

　　令和3年4月より各種様式を変更しております。

　　令和3年4月以降においては、新様式での提出でのご協力をお願いします。

(2)   押印欄の廃止

　　新様式においては、利用者印・事業者印等の押印欄を廃止しております。

「償還払い」で保険給付分の支給申請を行う際に使用する書類です。

※介護保険給付が「償還払い」での対応が必要なケースについては、事前に高齢介護課にご連絡をお願いします。