介護保険負担限度額認定申請書

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≪ご案内≫食費・居住費（滞在費）の減額申請【介護保険負担限度額認定申請】

介護保険施設等での食費・居住費（滞在費）の減額の申請書です。
※添付書類等が必要となりますので申請の際にはご注意ください。

新規申請ではなく、更新申請の場合は、対象者の方に申請書を送付しますので、
そちらの申請書をお使いください。
送付された申請書を紛失した場合、下記の様式をダウンロードのうえ、
用紙の左肩空白に「更新」と記載して提出してください。

令和3年8月から、対象要件及び限度額が変更になります。

平成28年1月から、社会保障、税、災害対策の分野の手続きでマイナンバー（個人番号）の利用が開始されます。
介護保険の分野においても、各種届出等の申請の際にはマイナンバーの記入が必要となります。また、記載されたマイナンバーについて番号確認と本人確認を行いますので、申請の際には、上記申請書とは別に書類が必要となります。詳しくはマイナンバーについてのお知らせ（高齢介護課）（別ウインドウで開く）のページをご覧ください。