高額介護サービス費受領委任払関連様式

同じ月に利用した介護保険サービスの利用者負担額（1割～3割）の合計額が、下表の各所得段階区分の自己負担限度額を超える場合には、超えた分が「高額介護サービス費」として、支給されます。

通常、「高額介護サービス費」は市から利用者へ支給されますが、大阪府内の介護保険施設等（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、地域密着型特別養護老人ホーム、介護医療院）に入所されている方は、「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任することができます。

「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任した場合、利用者は、介護保険の施設サービス費（食費・居住費を除く本人負担分）の利用者負担額が自己負担限度額を超えた場合は、施設の窓口では自己負担限度額以上を支払う必要がなくなります。

なお、自己負担限度額を超えた分については、八尾市が施設等に対して支払います。

※平成30年度税制改正による影響について
平成30年度の税制改正により「所得金額調整控除」が創設されましたが、「平成30年度税制改正に伴う介護保険制度における所得指標の見直しについて」（令和2年12月25日付厚生労働省老健局介護保険計画課事務連絡）にて示されたとおり、本算定にかかる「公的年金等収入金額」及び「その他の合計所得金額」については、本税制改正による影響がないよう、改正前の場合と同じ金額となるよう算定します。

1．高額介護サービス費受領委任払承認申請書に必要事項を記入してください。
2．入院または入所されている施設に申請書を提出し、申請書の同意欄に記入してもらってください。
3．市に申請書を提出してください。
4．申請書受理後、施設宛てに「高額介護サービス費受領委任払承認決定通知書」（介護保険施設用・被保険者用の2部）を送付します。
5．利用者負担上限額と適用開始月を確認してください。

1．高額介護サービス費受領委任払承認申請は、毎年更新が必要となります。（適用年月：8月～翌年7月）
2．月の初日から入所・入院されている場合は、申請受付した月からの委任払いを承認可能とします。ただし、月途中の入所・入院については、その翌月以降を承認可能月とします。
3．月末に退所・退院された場合は、退所月までが承認月となります。ただし、月途中の退所。退院の場合は、退所月の前月までが承認月となります。
4．介護保険施設等の同意を得ていること。
5．介護保険料に未納がなく、給付制限を受けていないこと。
6．公費負担との併用で利用者負担が発生しない方は対象外となります。
7．大阪府内に所在する介護保険施設等が対象となります。
8．申請日より前の月を適用開始月とすることはできません。

介護保険施設等を退所・退院された場合や世帯の状況が変更された場合、課税状況等の区分が変更になった場合などは、必ず下記の「高額介護サービス費受領委任払承認通知書変更依頼書」にて連絡してください。

1．25日～月末までにおいては、必ず電話連絡をお願い致します。連絡後、この依頼書をご提出ください。
2．個人情報を含むため、依頼書は郵送もしくは窓口にてご提出ください。（FAXでの送付は不可）
3．世帯の変更・課税状況の変更等により利用者負担上限額に変更がある場合には、再度「高額介護サービス費受領委任払承認申請書」の提出が必要となります。