特定疾病療養受療証

国民健康保険に加入していて、下記の疾病（特定疾病）に該当する方には、申請により特定疾病療養受療証を交付します。保険証等※1とともに、受療証を保険医療機関に提示すれば該当疾病の窓口負担額が自己負担限度額までとなります。

対象となる方（対象となる疾病）

• 血友病
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
• 人工透析が必要な慢性腎不全

自己負担限度額に関して

自己負担限度額

該当疾病	自己負担限度額
血友病	10,000円
血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症	10,000円
人工透析が必要な慢性腎不全	70歳以上及び70歳未満の一般所得者　10,000円 70歳未満の上位所得者　20,000円

受療証の交付申請に必要なもの

• 保険証等※1（資格情報のお知らせも可）
• 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書※2
• 他保険から国民健康保険に変わった方で、前の保険で受療証を持っていた場合はその証

※2申請書には医師の認定・押印が必要です（ただし、前の保険で受療証を持っていた場合、その証のコピーを添付すれば医師の意見欄は記入不要）。下記よりダウンロードするか、健康保険課の窓口で申請書を受け
取り、担当医師に記入・押印を依頼してください。

自己負担限度額を超えた場合はご申請を！

特定疾病にかかった費用と院外処方の調剤費を合わせて自己負担限度額を超えた場合は、健康保険課窓口までご申請ください。
要件を満たしていれば、自己負担限度額を超えた分を支給することができます。

申請に必要なもの

• 特定疾病療養受療証
• 保険証等※1（資格情報のお知らせも可）
• 世帯主名義の通帳
• 領収書（外来分と院外処方の調剤分）

※1保険証等とは

• 有効期限内の国民健康保険証
• 健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード
• 資格確認書

を指します。

手続きするところ

健康保険課の窓口（出張所では手続きできません）

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

• 特定疾病療養費受療証交付申請書 （PDF 129.2KB）